Obwohl die Auswirkungen von Gliedmaßenlängendifferenzen (LLDs) weitreichend sind, sind die biomechanischen Behandlungsoptionen für diese Erkrankung ebenfalls enorm. Vor diesem Hintergrund erläutern die Diskussionsteilnehmer ihre Erfahrungen mit der optimalen LLD-Evaluierung und welche Komponenten von Orthesen und Aufzügen sie zur Behandlung dieses Zustands verwenden.

 

Q:

Was ist Ihrer Meinung nach der effektivste und zuverlässigste Ansatz zur Beurteilung einer Gliedmaßenlängendisparität (LLD)?

A:

In seiner frühen Praxis verwendete Joseph D'Amico, DPM, klinische und radiologische Tests, um das Vorhandensein von LLD festzustellen. Die Ebenen der vorderen und hinteren Beckenwirbelsäule, Beckenrandschiefstand, Asymmetrie der Hautfalten, Asymmetrie der Fersenbeinstandposition und Bewegungsbereiche, Messungen der vorderen oberen Darmbeinwirbelsäule (ASIS) oder des Nabels zum medialen Knöchel und stehende Röntgenaufnahmen wurden alle gemessen und/oder beurteilt.

 

„Das kommt mit der Erfahrung.“ „Ich fand heraus, dass keine dieser Methoden die Funktionssymmetrie testete“, sagt Dr. D'Amico. „Da sich die beobachtende Ganganalyse als schlechter Hinweis auf die Funktion von Füßen und Gliedmaßen erwiesen hat, begann ich mit der computergestützten Ganganalyse, um die Asymmetrie der Gliedmaßen zu untersuchen.“ 1,2

 

Dr. D'Amico hält einen Vergleich von zeitlichen Parametern, Plantardruck und Kraftschwerpunkttrajektorien für die wichtigsten und zuverlässigsten Marker. Für diese Tests bevorzugt er die computergestützte Ganganalyse, da andere diagnostische Ansätze die unter dem Fuß und im Schuh auftretenden Kräfte nicht auswerten können. Laut Dr. D'Amico helfen die Daten aus der computergestützten Gangstudie Ärzten, genauer zu beurteilen, ob die Person symmetrisch arbeitet.

 

Dr. D'Amico erklärt: „Wie bei den Reifen eines Autos geht es darum, dass beide Räder genau ausgerichtet sind und sich für die gleiche Zeit im gleichen Tempo drehen und den gleichen Druck erzeugen.“

 

Laut Stanley Beekman, DPM, ist eine gründlichere Untersuchung erforderlich, als nur die Längen der Gliedmaßen zu messen.

 

„Die Länge eines Beins im Vergleich zu einem anderen ist nutzlos, es sei denn, es wird mit dem Rest des Körpers verglichen“, sagt Dr. Beekman.

 

Wenn beispielsweise das lange Bein eines Patienten durch eine Dysfunktion des Iliosacralgelenks posterior innominate kompensiert wird, liegt kein funktioneller Mangel vor. Dr. Beekman schlägt vor, die Spina iliaca anterior superior zum Boden in neutralen und entspannten Positionen sowie die Spina iliaca posterior superior zum Boden in neutralen und entspannten Positionen, Knöcheldorsalflexion und Gang zu beurteilen.

 

„Wenn der Patient einseitige Fuß- oder Beinbeschwerden hat, setze ich die Beinlängendifferenz automatisch in meine Differenzialdiagnose ein“, sagt R. Daryl Phillips, DPM.

 

Dr. Phillips hingegen betont die Notwendigkeit einer vollständigen Anamnese. Er erkundigt sich nach einer Vorgeschichte von Rückenschmerzen, Muskelerschöpfung, Iliosakralgelenkschmerzen und ob die Symptome bei Patienten, bei denen er vermutet, dass sie LLD haben, schlimmer sind, wenn sie stehen oder gehen. Wenn der Patient mit Ja antwortet, sollten Podologen laut Dr. Phillips nach einer funktionellen oder anatomischen Beinlängendifferenz suchen.

 

Aufgrund der Schwierigkeiten, die erforderlichen Orientierungspunkte richtig zu identifizieren, verwendet Dr. Phillips kein Maßband mehr, um die Länge der einzelnen Extremitätensegmente zu bestimmen. Stattdessen führt er eine Untersuchung ohne Gewichtsbelastung mit dem Patienten in Rückenlage durch und platziert dann Rumpf und Beine so, dass eine gerade Linie von der Nase durch das Manubrium sternae bis zur Symphysis pubis gezogen werden kann, sowie ein Punkt, an dem die Knie oder Knöchel berühren.

 

„Dann überprüfe ich mit gleicher Kraft auf beide Beine, ob sich die Unterseiten der Fersen auf derselben distalen Höhe befinden oder ob eine distaler ist als die andere“, erklärt Dr. Phillips. „Das ist zwar keine exakte Messung, zeigt aber einen Potentialunterschied.“

 

Als nächstes bittet Dr. Phillips den Patienten, bequem zu stehen, und untersucht die Bogenhöhe, den medialen Vorsprung des Os naviculare und des medialen Malleolus und/oder die Fersenbeineversion auf Asymmetrie. Asymmetrie in der Kniekehlenraumspannung, die anzeigt, ob ein Knie stärker gebeugt ist als das andere, ist auch etwas, nach dem er sucht. Abschließend prüft er die Beckenrandhöhe auf Gleichheit. Dr. Phillips kann eine radiologische Untersuchung der Beinlängendifferenz am stehenden Patienten durchführen, um die spezifischen anatomischen Parameter zu identifizieren, wenn die körperliche Untersuchung eine Beinlängendifferenz zeigt.

 

Q:

Welche Variablen berücksichtigen Sie bei der Entscheidung, ob Sie eine LLD behandeln oder nicht?

A:

Bestimmten Studien zufolge haben über 90 % der Bevölkerung ein gewisses Maß an Asymmetrie der Gliedmaßen, sagt Dr. D'Amico, der hinzufügt, dass der durchschnittliche Abstand weniger als 1.1 cm beträgt und dass die meisten Menschen ihn leicht korrigieren können .

3-5 Wiederkehrende asymmetrische Symptome, insbesondere solche, die den unteren Rücken betreffen, können laut Dr. D'Amico bei Patienten mit einer größeren LLD Anlass zur Sorge geben.

 

„Das soll nicht heißen, dass Disparitäten von weniger als einem halben Zoll nicht zu asymmetrischen Kräften und Symptomen führen“, erklärt Dr. D'Amico, „da im Idealfall alle mechanischen Modelle effizienter arbeiten und am wenigsten Energie verbrauchen symmetrisch arbeiten.“

 

Er führt weiter aus, dass selbst winzige Unterschiede von einem Achtel Zoll bestehende Pathologien verschlimmern, aufrechterhalten oder auslösen können, insbesondere in stressigen Umgebungen, wie sie bei sich wiederholenden Bewegungssportarten wie Laufen zu finden sind. Insgesamt glaubt Dr. D'Amico, dass der Druck, der auf das Muskel-Skelett-System ausgeübt wird, und seine Reaktion darauf hinweisen, ob die Pathologie Pflege erfordert oder nicht.

 

„Weil eine symmetrische Funktion der Idealzustand ist, erfordert eine asymmetrische Funktion ein Studium, insbesondere bei aktiven Personen“, sagt Dr. D'Amico.

 

Asymmetrische Symptome und begleitende Asymmetrien sind laut Dr. Beekman die wesentlichsten Bestimmungsgrößen für die Therapie einer LLD.

 

„Wenn ein Patient an Quadersyndrom, Peronealsehnenentzündung, chronischer Knöchelverstauchung, Achillessehnenentzündung, Iliotibialbandsyndrom oder Trochanterbursitis leidet und ich einen strukturellen oder funktionellen Mangel auf dieser Seite feststelle, dann wäre die Behandlung der Asymmetrie Teil der Behandlung.“ erklärt Dr. Beekman. „Wenn sich jedoch aufgrund eines funktionell kurzen Beins ein Spitzfuß entwickelt, kann sich eine Kompensation entwickeln, die pronatorische Symptome des langen Beins nachahmt.“

 

Dr. Phillips ist der Ansicht, dass Rückenschmerzen, die durch Stehen oder Gehen verschlimmert werden, mit einer podologischen Therapie behandelt werden sollten.

 

„Ich sage Patienten nie, dass ich ihre Rückenschmerzen heilen kann; Stattdessen sage ich ihnen, dass ich vielleicht helfen kann“, erklärt Dr. Phillips.

 

Er argumentiert weiter, dass die Bestimmung der grundlegenden Ursache des Problems entscheidend ist, bevor entschieden wird, wie oder ob es behoben werden soll. Wenn jedoch Symptome vorhanden sind, rät Dr. Phillips, dass normalerweise eine Behandlung erforderlich ist. Wenn ein erwachsener Patient keine Symptome in Rücken, Beinen oder Füßen hat, sucht er normalerweise keine Therapie, aber Dr. Phillips glaubt, dass dies ein ungewöhnliches Ereignis ist.

 

Q:

Was ist Ihre Begründung und Methodik für den Umgang mit LLD? Wie würden Sie diese Logik anwenden, um diesen Patienten Orthesen zu verschreiben und herzustellen?

A:

Laut Dr. D'Amico besteht sein Hauptziel darin, die knöchernen und weichen Gewebekomponenten des Fußes und Sprunggelenks neu auszurichten, indem er die Verschreibung von maßgeschneiderten Fußorthesen mit der Dehnung verspannter Muskulatur und der Kräftigung schwacher Muskulatur kombiniert. Dies gilt insbesondere in Fällen von funktioneller Disparität, die behoben wird, sobald eine Neuausrichtung und verbesserte Funktion erreicht sind.

 

Wenn Dr. D'Amico eine Asymmetrie bemerkt, beginnt er mit der In-Shoe-Lifting-Therapie, indem er der kürzeren Extremität einen Filz-Fersenlift von XNUMX cm hinzufügt und den Patienten erneut testet. Wenn keine Symmetrie erreicht wird, fügt er vor dem erneuten Testen weitere Achtel Zoll hinzu, bis zu einer Anhebung von fünf Achtel Zoll oder einer Fersenanhebung von einem halben Zoll mit einer vollständigen Fußeinlage von einem Achtel Zoll. Dr. D'Amico wertet den Patienten drei Monate nach Erhalt der Symmetrie aus. Er behauptet, dass der Lift meistens entfernt oder verkleinert werden kann.

 

„Lifts sind nicht ewig“, sagt Dr. D'Amico, „da der Körper dazu neigt, die Mechanik zu integrieren, die das Lifting hervorruft, und danach strebt, den Effekt wann immer möglich selbst nachzubilden.“

 

Dr. Beekman betont die Notwendigkeit, die Behandlung auf der Grundlage der Krankengeschichte und der Ganganalyse des Patienten zu bestimmen, einschließlich der Frage, wann ein Osteopath, Chiropraktiker oder Physiotherapeut zu Rate gezogen werden sollte. Wenn keiner der oben genannten Spezialisten erreichbar ist, kann ein Lift auf der Seite mit der unteren Spina iliaca posterior superior in Erwägung gezogen werden. Wenn die Asymmetrie jedoch durch eine Einschränkung der Wirbelsäule verursacht wird (wie durch eine Asymmetrie der Kopfhöhe während der Fortbewegung zu sehen ist), wird das Heben das Problem laut Dr. Beekman verschlimmern. Wenn die Beschwerden des Patienten eine pronatorische Komponente haben, kann laut Dr. Beekman der Lift in die Orthesen integriert werden.

 

Dr. Beekman verschreibt Orthesen, wenn sowohl die vordere als auch die hintere obere Darmbeinstachel eben sind und ungleich werden, wenn sich der Patient in der entspannten Fersenbeinhaltung befindet. Bei der Ausgabe der Geräte achtet er darauf, dass das Becken des Patienten beim Stehen eben (oder zumindest verbessert) ist.

 

Dr. Beekman fährt fort: „Wenn die vorderen und hinteren oberen Darmbeinstachel auf derselben Seite hoch sind, während sich der Patient in neutraler Fersenbeinhaltung befindet, besteht ein strukturelles Beinlängenproblem, das durch eine Anhebung behoben werden kann.“ Laut Dr. Beekman ist die Pronation ein Ausgleich, wenn die beiden Darmbeinstacheln durch eine entspannte Fersenbeinhaltung ausgeglichen werden. Orthesen ohne richtiges Anheben führen laut Dr. Beekman in diesem Fall zu einer proximalen Pathologie.

 

Dr. Beekman gibt an, dass der Patient eine primäre iliosakrale Dysfunktion hat, wenn die vorderen und hinteren oberen Darmbeinstacheln auf gegenüberliegenden Seiten angehoben sind. Eine seitliche Subluxation des Talus zeigt sich durch Beschwerden des Sinus tarsi auf der Seite der unteren Spina iliaca posterior superior.

 

Dr. Beekman erklärt: „Es gibt einen Akupunkturpunkt namens GB 40.“ „Ich verwende eine Sinus-Tarsi-Injektion und drehe die Nadel zweimal herum, um dies zu beheben.“ Dadurch wird häufig die hintere Innomina dieser Seite korrigiert.“

 

Er erkennt an, dass muskulotendinöse Gleichgewichtsübungen oder die Überweisung an einen Osteopathen, Chiropraktiker oder Physiotherapeuten von Vorteil sein können.

 

Dr. Beekman verwendet Fersen- und Sohlenanhebungen, die nicht hoch genug sind, um eine sekundäre Wirbelsäulenkrümmung oder Beckenquerrotation zu erzeugen. Er behauptet, dass eine Fersenhebung innerhalb des Schuhs zwischen einem Viertel und einem halben Zoll liegen könnte. Wenn dies die Symptome nicht lindert, empfiehlt Dr. Beekman, von einem Schuhmacher eine Fersenerhöhung an der Außenseite der Schuhe und eine Sohlenerhöhung anbringen zu lassen, die umgekehrt proportional zum Ausmaß des Spitzfußes des Patienten ist.

 

Die stehende radiologische Untersuchung, so Dr. Phillips, kann die exakte Länge der Beine sowie viel über die Funktion verraten. Er weist darauf hin, dass eine funktionelle Beinlängendifferenz durch Asymmetrien in den Hüft- und Beinwinkeln der Koronalebene verursacht werden kann. Wenn das LLD nur funktionell ist, behandelt er ausschließlich die Funktion. Dr. Phillips kann jedoch unter der kurzen Seite zusätzlichen Auftrieb geben, wenn dies anatomisch korrekt ist.

 

Wenn das kleine Bein eine geringere Dorsalflexion des Sprunggelenks hat als das lange Bein, verwendet er eine Fersenhebung. Wenn beide Seiten des Sprunggelenks die gleiche Dorsalflexion haben, kann Dr. Phillips eine Hebevorrichtung verwenden, die über die gesamte Länge des Schuhs verläuft.

 

„Es ist immer eine Frage, ob ich den Lift an der Innen- oder Außenseite des Schuhs nutzen soll“, ergänzt Dr. Phillips. „Je nach Schuhtiefe kann normalerweise ein Viertel bis ein halber Zoll Fersenhöhe im Schuh untergebracht werden. Mehr als ein halber Zoll weist normalerweise darauf hin, dass der Schuh geändert werden muss.“

 

Dr. Phillips sagt, wenn der Unterschied weniger als XNUMX cm beträgt und beide Füße nur wenig pronieren, kann er einfach die kurze Seite anheben. Wenn Patienten LLD kompensieren, indem sie den Fuß auf dem langen Bein stärker als auf dem kurzen Bein pronieren, stellt er fest, dass die übermäßige Pronation auf der langen Seite beim Anheben des kurzen Beins nicht häufig automatisch korrigiert wird.

 

„Die Mehrheit dieser Menschen benötigt eine zusätzliche orthopädische Therapie“, sagt Dr. Phillips. „Meistens ergänze ich die Orthese einfach mit der Erhöhung“, sagt der Arzt, „damit der Patient nicht alle Schuhe mit Erhöhungen versehen muss.“

 

Dr. Beekman arbeitete zuvor am Ohio College of Podiatric Medicine als Assistenzprofessor für Podopädiatrie und Sportmedizin (heute Kent State University College of Podiatric Medicine). Sowohl in der podiatrischen Orthopädie als auch in der podiatrischen Chirurgie wurde er vom Vorstand zertifiziert. Dr. Beekman praktiziert nicht mehr Medizin.

 

Dr. Phillips ist Leiter der Facharztausbildung für Podologie und Chirurgie am Orlando Veterans Affairs Medical Center in Orlando, Florida. Er besitzt Diplome des American Board of Foot & Ankle Surgery und des American Board of Podiatric Medicine. Dr. Phillips ist klinischer ehrenamtlicher Professor für Podologie am College of Medicine der University of Central Florida. Er ist auch Mitglied der American Society of Biomechanics.

 

Dr. D'Amico ist Professor und ehemaliger Vorsitzender der Abteilung für Orthopädie des New York College of Podiatric Medicine. Er ist Fellow des American College of Foot and Ankle Orthopaedics und Fellow der American Academy of Podiatric Sports Medicine. Er ist Diplomat des American Board of Podiatric Medicine, Fellow des American College of Foot and Ankle Orthopaedics und Fellow des American College of Foot and Ankle Orthopaedics. Dr. D'Amico ist ein in New York City ansässiger Privatarzt.

 

1. Ziele der CA Oatis Gait-Bewertung. Ganganalyse, herausgegeben von RL Craik und CA Oatis. Mosby, St. Louis, 1995: 328.

 

2. Cavanaugh, P. Runnings Schuh-Boden-Schnittstelle. Symposium über Fuß und Bein im Laufsport, herausgegeben von RP Mack. Mosby, St. Louis, 1982: 30-44.

 

3. Beinlängendifferenz: eine elektrodynographische Untersuchung. D'Amico JC, Dinowitz H, Polchanianoff M. 1985;75(12):639-643 in J Am Podiatr Med Assoc.

 

Schlüssel zum Erkennen und Behandeln von Beinlängenunterschieden, D'Amico JC. Podologie heute, Bd. 27, Nr. 5, S. 66-75, 2014.

 

Gliedmaßenlängendifferenz: Diagnose, klinische Bedeutung und Management, Blustien SM, D'Amico JC. 1985; 75(4): 200-206 in J. Am. Podiatr. Med. Assoc.